第十六条 住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）赞同书、手术赞同书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论、会诊建议、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。来源：www.examda.com
第十七条 住院志是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这类资料总结剖析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、第三或多次入院记录、第三或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、第三或多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于病人出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。来源：www.examda.com
第十八条 入院记录的需要及内容。
（一） 病人通常情况内容包含名字、性别、年龄、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
（二） 主诉是指促进病人就医的主要症状（或体征）及持续时间。
（三） 现病史是指病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详情，应当按时间顺序书写。内容包含发病状况、主要症状特征及其进步变化状况、随着症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等通常情况的变化，与与辨别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四） 既往史是指病人过去的健康和疾病状况。内容包含既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五） 个人史、婚育史、女人病人的月经史、家族史。
（六） 体格检查应当根据系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，通常情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、乳房（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。来源：www.examda.com
（七） 专科状况应当依据专科需要记录专科特殊状况。
（八） 辅助检查指入院前所作的与本次疾病有关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名字。
（九） 初步诊断是指经治医师依据病人入院时状况，综合剖析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十） 书写入院记录的医师签名。
第十九条 第三或多次入院记录是指病人因同一种疾病第三或多次住入同一医疗机构时书写的记录。需要及内容基本同入院记录，其特征有：主诉是记录病人本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中需要第一对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。来源：www.examda.com
第二十条 病人入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包含病人名字、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 病人入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包含病人名字、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡缘由、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对病人病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包含病人的病情变化状况、关键的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房建议、会诊建议、医师剖析讨论建议、所采取的诊疗手段及成效、医嘱更改及理由、向病人及其近亲属告知的要紧事情等。
第二十三条 病程记录的需要及内容。
（一） 初次病程记录是指病人入院后由经治医师或值班医师书写的首次病程记录，应当在病人入院8小时内完成。初次病程记录的内容包含病例特征、诊断依据及辨别诊断、诊疗计划等。来源：www.examda.com
（二） 平时病程记录是指对病人住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务职员或试用期医务职员书写。书写平时病程记录时，第一表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危病人应当依据病情变化随时书写病程记录，天天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重病人，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的病人，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病病人，至少5天记录一次病程记录。
（三） 上级医师查房记录是指上级医师查房时对病人病情、诊断、辨别诊断、目前治疗手段疗效的剖析及下一步诊疗建议等的记录。
主治医师初次查房记录应当于病人入院48小时内完成。内容包含查房医师的名字、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与辨别诊断的剖析及诊疗计划等。主治医师平时查房记录间隔时间视病情和诊疗状况确定，内容包含查房医师的名字、专业技术职务、对病情的剖析和诊疗建议等。科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包含查房医师的名字、专业技术职务、对病情的剖析和诊疗建议等。
（四） 疑难病例讨论记录是指由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务职员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包含讨论日期、主持人及参加好友员名字、专业技术职务、讨论建议等。
（五） 交（接）班记录是指病人经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对病人病情及诊疗状况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包含入院日期、交班或接班日期、病人名字、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、现在诊断、交班需要注意的地方或接班诊疗计划、医师签名等。
（六） 转科记录是指病人住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并赞同接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包含转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成（紧急状况除外）；转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。转科记录内容包含入院日期、转出或转入日期、病人名字、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、现在诊断、转科目的及需要注意的地方或转入诊疗计划、医师签名等。来源：www.examda.com
（七） 阶段小结是指病人住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗状况总结。阶段小结的内容包含入院日期、小结日期、病人名字、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、当前情况、现在诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八） 抢救记录是指病人病情危重，采取抢救手段时作的记录。内容包含病情变化状况、抢救时间及手段、参加抢救的医务职员名字及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
